Necrosis avascular de la cabeza femoral: terapia con células madre en Estambul, Turquía

Algunas afecciones no se manifiestan de forma evidente. La necrosis avascular es una de ellas.

La bioplastia y la terapia con células madre como enfoque para la preservación de las articulaciones

Perspectivas clínicas por Op. Dr. Hilmi Karadeniz
Cirujano ortopédico y médico especialista en medicina deportiva

Una presentación personal

La perspectiva de un cirujano ortopédico deportivo sobre la recuperación

Soy el Dr. Hilmi Karadeniz, cirujano ortopédico y médico especialista en medicina deportiva con muchos años de experiencia en el tratamiento de afecciones articulares y óseas. En mi práctica clínica, trabajo con pacientes cuya movilidad, independencia y salud articular a largo plazo dependen de una sincronización cuidadosa y de decisiones terapéuticas bien meditadas.

La necrosis avascular de la cabeza femoral es una de esas afecciones en las que comprender el proceso de la enfermedad en una fase temprana puede marcar una diferencia decisiva.

La necrosis avascular no es una enfermedad repentina.

Es un fallo lento de la circulación.

Cuando los pacientes escuchan por primera vez el diagnóstico «necrosis avascular de la cabeza femoral», suelen imaginar algo agudo. Un colapso repentino. Una lesión dramática. Un momento claro en el que todo salió mal.

Rara vez es así como comienza realmente esta afección.

En la mayoría de los casos, la necrosis avascular se desarrolla de forma silenciosa. El suministro de sangre al hueso se reduce, no se elimina de la noche a la mañana. La cabeza femoral sigue soportando carga. Sigue moviéndose. A menudo sigue teniendo un aspecto aceptable en las primeras imágenes. Pero en el interior del hueso, el equilibrio entre la supervivencia y el colapso ya está cambiando.

El tejido óseo está vivo. Depende de la microcirculación.
Cuando esa circulación se debilita, el hueso no falla inmediatamente, sino que primero se debilita.
Esta distinción es importante. Porque una vez que se produce el colapso, nuestras opciones se reducen drásticamente.

Mi trabajo como cirujano ortopédico me ha enseñado una lección fundamental sobre la necrosis avascular:
el tiempo es más importante que la fuerza.

Comprender la necrosis avascular de la cabeza femoral en la práctica diaria

Desde el punto de vista médico, la necrosis avascular se explica a menudo en una sola frase: el tejido óseo muere porque el suministro de sangre se ve afectado.

Esa frase es correcta. Pero no describe lo que veo en la consulta.

Lo que veo son pacientes que aún pueden caminar. Pacientes que aún van a trabajar. Pacientes a los que a menudo se les dice que «aún no están lo suficientemente mal» como para someterse a una intervención seria.

No se equivocan, pero la enfermedad no espera permiso.

La cabeza femoral es implacable. Su suministro sanguíneo es limitado. Una vez que ese suministro se ve comprometido, el hueso sobrevive gracias a sus reservas. Durante un tiempo, esas reservas son suficientes. Pero luego dejan de serlo.

Por qué la cabeza femoral es especialmente vulnerable

La articulación de la cadera soporta una carga enorme. Cada paso concentra la fuerza en una superficie relativamente pequeña. En circunstancias normales, el hueso se adapta constantemente. Se remodela. Responde.

Pero la remodelación requiere flujo sanguíneo.

Cuando la circulación disminuye, debido al uso de corticosteroides, el alcohol, un traumatismo, una enfermedad sistémica o, en ocasiones, sin causa identificable, la cabeza femoral pierde su capacidad de adaptación.

El hueso no se rompe.
Se debilita por falta de nutrientes.
Y un hueso debilitado se comporta de manera diferente a un hueso lesionado.

Los síntomas suelen ser engañosos.

Uno de los aspectos más difíciles de la necrosis avascular de la cabeza femoral es que el dolor es una señal tardía.

Al principio, los pacientes describen rigidez. Fatiga. Una vaga molestia en la ingle. Algunos días son mejores que otros. Esta variabilidad crea una falsa tranquilidad.

He visto pacientes con necrosis avanzada que me han dicho:
«No duele tanto».
El dolor no es la enfermedad.
El dolor es una consecuencia, y a menudo tardía.

La cirugía es eficaz, pero no siempre es la primera opción.

La artroplastia de cadera es una de las intervenciones más exitosas en ortopedia. Cuando la articulación ha fallado, restaura la función de forma fiable.

Pero sustituir una cadera no es una decisión neutra, especialmente en pacientes jóvenes.

Las prótesis tienen una vida útil. Las revisiones son más complejas. Y una vez que se sustituye la articulación, la biología ya no forma parte de la ecuación.

La preservación articular existe porque, en ocasiones, la articulación aún no se ha perdido.

La cuestión no es si podemos reemplazar la cadera, la cuestión es si tenemos tiempo para no hacerlo.

Bioplastia: estructura de soporte, sin forzar la cicatrización.

La bioplastia suele ser malinterpretada.

• No regenera el hueso.
• No restaura la circulación.
• Su papel es más modesto, y más honesto.

La bioplastia refuerza los huesos debilitados. Reduce la tensión. Ayuda a prevenir el colapso mientras la biología subyacente tiene la oportunidad de recuperarse.

Pero la estructura por sí sola no es suficiente. Los huesos no se curan porque estén sujetos. Los huesos se curan porque se alimentan.

Por qué se debate sobre la terapia con células madre

La terapia con células madre en la necrosis avascular no consiste en la sustitución, sino en la activación.

El objetivo no es crear hueso nuevo desde cero. El objetivo es ayudar al cuerpo a reorganizar un proceso de reparación que ha fallado debido a una mala circulación.

Para este fin, las células madre autólogas derivadas del tejido adiposo, obtenidas mediante terapia con SVF, son especialmente relevantes.
No provocan la curación.
Influyen en las condiciones.

La terapia con SVF y la importancia de la circulación

El tejido adiposo subcutáneo es rico en células regenerativas. Cuando se procesa adecuadamente, el SVF contiene una mezcla compleja de células que favorecen la angiogénesis, la modulación de la inflamación y la señalización tisular.

Lo que importa en la necrosis avascular no es el número de células madre, sino lo que estas estimulan en el tejido.

Favorecen la formación de nuevos microvasos sanguíneos. Ayudan a mejorar el flujo sanguíneo local. Crean un entorno más favorable para el metabolismo óseo.

No es una medicina rápida.
Es una medicina tranquila.

MAC (células derivadas de la médula ósea) y el papel de la regeneración ósea

En algunos casos, mejorar el entorno que rodea al hueso no es suficiente. Cuando la necrosis avascular afecta a la cabeza femoral, el problema no es solo la circulación. También es la estructura.

El hueso es un tejido vivo, pero es diferente del músculo o el tendón. Soporta peso. Absorbe fuerza. Mantiene su forma bajo una carga constante. Cuando el hueso comienza a fallar, el apoyo debe provenir de una fuente que comprenda el hueso.

Aquí es donde entra en juego el MAC, las células mononucleares obtenidas de la aspiración de médula ósea. La médula ósea no es solo una fábrica de células sanguíneas. También es un depósito de células progenitoras que participan de forma natural en el mantenimiento y la reparación de los huesos.

Cuando se procesa adecuadamente, el concentrado de aspirado de médula ósea (BMAC) contiene células que están más estrechamente relacionadas con el metabolismo óseo que las derivadas del tejido adiposo.

Estas células no reconstruyen el hueso al instante.
No sustituyen a las estructuras derrumbadas.

Lo que hacen es más sutil.

• Participan en las vías de señalización que favorecen la remodelación ósea.
• Influyen en cómo responde el hueso al estrés, las lesiones y la reducción del suministro sanguíneo.
• Contribuyen a crear un entorno en el que la reparación estructural se vuelve biológicamente posible.

En la necrosis avascular, esta distinción es importante.

• Las células derivadas del tejido adiposo favorecen principalmente la circulación y el equilibrio inflamatorio.
• Las células derivadas de la médula ósea añaden una capa diferente, más directamente relacionada con la integridad ósea en sí misma.

No se trata de elegir una fuente celular en lugar de otra. Se trata de comprender qué necesita el tejido. Cuando la circulación se ve comprometida y la estructura ósea está en peligro, el soporte celular basado en hueso puede ser una parte relevante de una estrategia de preservación de las articulaciones.

Una vez más, no se trata de una medicina agresiva. No es rápida. No fuerza los resultados. Actúa de forma silenciosa, junto con el soporte mecánico y la reducción de la carga, para dar al hueso una mejor oportunidad de estabilizarse antes de que se produzca el colapso.

Por qué los resultados tardan tiempo en aparecer, y por qué eso es normal.

Los pacientes suelen preguntar cuándo se sentirán mejor.

La respuesta sincera es: cuando la biología lo permita.

El hueso no se regenera según un calendario. Los cambios en las imágenes se retrasan con respecto a los síntomas. Los síntomas fluctúan.

La mejoría, cuando llega, suele ser gradual. Menos dolor después de la actividad diaria. Más tolerancia a la carga. Menos días malos. Esto no es espectacular. Es duradero.

El momento lo define todo.

• La bioplastia con células madre es más eficaz antes del colapso.
• Una vez que la cabeza femoral pierde su forma, ninguna terapia biológica puede restaurar su geometría.
• Por eso la selección de pacientes es más importante que la técnica.
• Ofrecer terapia regenerativa demasiado tarde crea falsas esperanzas.
• Ofrecerlo demasiado pronto crea expectativas poco realistas.
• La ventana es estrecha, pero real.

La recuperación es un proceso activo.

Esto suele subestimarse.

La terapia con células madre no significa «utilizar la articulación con normalidad».

Significa lo contrario.
Se debe reducir la carga. Se debe controlar el movimiento. La rehabilitación debe respetar los plazos de curación.

Las células no pueden discutir con la física.
Los pacientes que se apresuran en su recuperación a menudo pierden el beneficio que esperaban.

En qué se diferencia esto del tratamiento basado en el dolor

Los analgésicos reducen los síntomas.

No modifican la enfermedad.

Las inyecciones de corticosteroides pueden calmar la inflamación temporalmente. No restauran la circulación. En algunos casos, contribuyen al problema.

Los enfoques regenerativos tienen como objetivo cambiar la trayectoria, no solo la comodidad.
Esa distinción es importante.

Lo que los pacientes deben esperar de manera realista

No prometo evitar la cirugía.
Prometo una evaluación cuidadosa.

La bioplastia con células madre puede ralentizar la progresión. Puede preservar la articulación. Puede retrasar la sustitución durante años.
O puede que no.
La medicina no es una certeza.
Es probabilidad, oportunidad y responsabilidad.

Responsabilidad ética en ortopedia regenerativa

• La medicina regenerativa llama la atención porque suena poderosa.
• Ese poder requiere moderación.
• El uso de la biología para favorecer la curación es legítimo.
• Utilizarlo para vender certeza no lo es.

Reflexiones finales

La necrosis avascular de la cabeza femoral es una afección que recompensa la paciencia y castiga la demora.

La bioplastia combinada con la terapia con células madre autólogas no es un milagro. Es un intento de preservar las articulaciones, que se utiliza en una fase temprana, se sigue cuidadosamente y se explica con honestidad.

Cuando funciona, no crea nada extraordinario.
Preserva algo ordinario.
Y eso, en medicina, suele ser el mayor éxito.

Reflexiones clínicas adicionales derivadas de la práctica

A lo largo de los años, he aprendido que la necrosis avascular de la cabeza femoral enseña a ser paciente como pocas otras afecciones ortopédicas lo hacen.

No se trata de paciencia en el sentido de esperar pasivamente, sino de paciencia para escuchar: escuchar los síntomas, las imágenes, lo que el hueso nos va diciendo silenciosamente con el paso del tiempo.

Algunos pacientes mejoran más de lo esperado.
Otros se estabilizan sin cambios drásticos.
Unos pocos progresan a pesar de que todo se haya hecho «correctamente».

Esta variabilidad resulta incómoda tanto para los pacientes como para los médicos. La medicina moderna prefiere la previsibilidad. La necrosis avascular ofrece muy poca. Lo que sí ofrece es la oportunidad de observar la biología a cámara lenta.

Conversaciones que se repiten

Hay ciertas frases que escucho una y otra vez.

«Doctor, me siento mejor, ¿eso significa que se está curando?»
«¿Puedo empezar a caminar con normalidad ahora?»
«Si tengo cuidado, ¿puedo evitar la cirugía para siempre?»

Estas preguntas nunca son irrazonables. Son humanas.

Y las respuestas rara vez son sencillas.

Sentirse mejor no siempre significa curarse. A veces significa que la inflamación ha remitido. A veces significa que la carga se ha desplazado. A veces significa que el cuerpo está compensando.

La verdadera curación de los huesos lleva tiempo, a menudo más del que permite la paciencia.

Por qué las imágenes y los síntomas deben interpretarse conjuntamente

Uno de los errores que veo con frecuencia es confiar demasiado solo en los síntomas o en las imágenes.

• Una resonancia magnética puede parecer alarmante, mientras que el paciente se siente relativamente bien.
• El paciente puede sentirse cómodo mientras la imagen empeora silenciosamente.
• Ninguno de los dos cuenta toda la historia por sí solo.

En la necrosis avascular de la cabeza femoral, la evolución se evalúa mejor a lo largo del tiempo, no en un momento determinado. Los patrones son más importantes que las instantáneas.

Por eso son tan importantes el seguimiento, la coherencia y la reevaluación honesta.

El peso psicológico de la «espera»

Esperar no es algo neutral.

Para muchos pacientes, el período posterior al diagnóstico pero anterior al resultado definitivo es emocionalmente agotador. Se les pide que protejan una articulación que aún se siente útil. Se les pide que limiten su actividad mientras siguen viviendo sus vidas.

Esto es más difícil de lo que parece.

Algunos pacientes siguen las recomendaciones al pie de la letra. Otros tienen dificultades. No porque sean descuidados, sino porque la vida no se detiene por la biología.

Entender esto me ayuda a ser más realista —y más indulgente— cuando los resultados no son perfectos.

Cuando el progreso es silencioso pero significativo

El éxito en el tratamiento para preservar las articulaciones rara vez es espectacular.

A menudo se ve así:

• dolor que ya no se intensifica
• imágenes que permanecen estables
• actividad que vuelve a ser predecible
• menos días malos

Estos no son resultados que acaparen titulares.

Pero para los pacientes, son muy importantes.

Retrasar la sustitución de una articulación entre cinco y diez años puede cambiar el rumbo de una vida.

El papel de la confianza en la gestión a largo plazo

• El tratamiento de la necrosis avascular no es una decisión única. Es una relación.
• Los pacientes deben confiar en que las recomendaciones no son arbitrarias.
• Los médicos deben confiar en que los pacientes están haciendo todo lo posible.
• Cuando existe esa confianza, los resultados, incluso los imperfectos, son más fáciles de aceptar.
• Cuando no es así, la frustración crece rápidamente.

Aceptar los límites sin perder la esperanza

Una de las partes más difíciles de mi trabajo es decirles a los pacientes que la biología tiene límites.

La bioplastia con células madre no es una promesa. Es un intento.

A veces con éxito. A veces sin éxito.
Aceptar esa realidad no significa renunciar a la esperanza.
Significa sustituir la ilusión por la claridad.
Y la claridad, en medicina, es una forma de respeto.

Por qué sigue mereciendo la pena hablar sobre la preservación de las articulaciones

A pesar de conocer los límites, sigo discutiendo las opciones de preservación de las articulaciones con los pacientes adecuados.

No porque siempre funcionen, sino porque cuando lo hacen, ofrecen algo que ninguna prótesis puede ofrecer: tiempo con la propia articulación.

Ese tiempo puede medirse en años, no en décadas. Pero para muchos pacientes, esos años son importantes.

Cuando el progreso es silencioso

La necrosis avascular de la cabeza femoral nos recuerda que no todos los avances son visibles y que no todos los éxitos son espectaculares.

• A veces, el mejor resultado es la estabilidad.
• A veces es un retraso.
• A veces se trata simplemente de evitar el deterioro mientras la vida continúa.
• La bioplastia combinada con la terapia con células madre autólogas se encuentra en ese espacio, entre la acción y la moderación, entre la intervención y el respeto por la biología.

Cuando se utiliza con prudencia, no promete milagros.
Ofrece una oportunidad.
Y, en muchos casos, esa oportunidad es suficiente.

Reflexión extensa: Tomar decisiones cuando no hay certeza

Una de las verdades silenciosas sobre la necrosis avascular de la cabeza femoral es que rara vez ofrece respuestas claras en el momento en que hay que tomar decisiones.

Los pacientes suelen esperar que la medicina funcione como las matemáticas: si el diagnóstico es claro, la solución también debería serlo. En realidad, esta enfermedad se mueve en el terreno de las probabilidades, no de las certezas.

A menudo me preguntan: «¿Qué harías si fuera tu cadera?». Es una pregunta razonable. También es difícil de responder.

Porque lo que haría depende del momento, la tolerancia al riesgo, el estilo de vida y la cantidad de incertidumbre con la que estoy dispuesto a vivir. Y esas variables son diferentes para cada persona que se sienta frente a mí.

Hay un tipo particular de incomodidad que surge al recomendar un enfoque de preservación de las articulaciones.

Si la articulación ya estuviera destruida, la decisión sería sencilla. Reemplazarla. Restaurar la función. Seguir adelante.

Pero cuando aún no se ha perdido la articulación, todas las opciones conllevan una compensación.

Intervenir temprano significa actuar antes del colapso, pero también antes de que se puedan predecir los resultados con certeza. Esperar preserva la opción de realizar una cirugía más adelante, pero conlleva el riesgo de perder la oportunidad en la que aún era posible la preservación.

• Ninguno de los dos caminos es incorrecto.
• Ninguno de los dos caminos está garantizado.
• Aquí es donde la medicina deja de ser técnica y se vuelve personal.
• En estos momentos, intento ralentizar la conversación.
• No para retrasar la acción, sino para dar espacio a la comprensión de lo que realmente se está decidiendo.

No estamos decidiendo si las células madre «funcionan» o si la bioplastia es «mejor» que la cirugía. Estamos decidiendo cuánta incertidumbre está dispuesta a soportar una persona y durante cuánto tiempo.

Algunos pacientes se sienten cómodos con esa incertidumbre. Entienden que la estabilización, y no la curación, puede ser el mejor resultado. Están dispuestos a proteger la articulación, ajustar su actividad y aceptar un cambio gradual.

Otros no lo son. Quieren claridad, previsibilidad, un punto final definido.

Ambas posturas son válidas.
Lo que complica aún más las cosas es que la necrosis avascular no progresa al mismo ritmo en todas las personas.

• He visto pacientes permanecer estables durante años con una intervención mínima.
• He visto a otros progresar rápidamente a pesar de una gestión cuidadosa.
• No hay una sola variable que explique esto por completo. La biología, la carga, la reserva vascular, los factores sistémicos… todos ellos influyen, y ninguno puede aislarse de forma clara.

Esta imprevisibilidad hace que la medicina basada en protocolos resulte incómoda.
También hace que sea esencial mantener una conversación sincera.
Cuando hablo de la bioplastia asistida por células madre, tengo cuidado de no presentarla como una solución, sino como una dirección.

Una orientación hacia la preservación en lugar de la sustitución.
Una orientación hacia el apoyo a la biología en lugar de su elusión.
Pero las orientaciones pueden cambiar.

Y los pacientes deben saber que elegir una vía de preservación de la articulación no les obliga a seguirla para siempre. La cirugía sigue siendo una opción si la enfermedad progresa. Elegir primero la preservación no significa rechazar la cirugía más adelante.

Esa flexibilidad suele reducir la ansiedad.

Otro aspecto de la incertidumbre que rara vez se discute abiertamente es la carga emocional que soporta el médico.

Hacer recomendaciones cuando los resultados no pueden garantizarse requiere humildad. Requiere reconocer los límites, no solo del tratamiento, sino también de la predicción.

Hay momentos en los que, meses o años después, vuelvo a analizar ciertas decisiones y me pregunto si una recomendación diferente habría cambiado el resultado.

A veces la respuesta es sí.
A menudo, es no.
Pero la pregunta en sí misma forma parte de una práctica responsable.

He aprendido que los pacientes suelen manejar la incertidumbre mejor de lo que esperamos, cuando se les explica con honestidad.

Lo que les cuesta es la ambigüedad presentada como confianza.

Decir «esto lo solucionará» puede resultar tranquilizador en ese momento, pero socava la confianza cuando la realidad se desarrolla de otra manera. Decir «esto puede ayudar, y esto es lo que esa ayuda supone realmente» es más difícil, pero más sostenible.

A largo plazo, la claridad sin certeza fortalece las relaciones. La toma de decisiones en la necrosis avascular rara vez consiste en elegir la «mejor» opción. Se trata de elegir la opción más adecuada en ese momento, sabiendo que la situación puede evolucionar.

Esa evolución no significa fracaso.
Significa adaptación.
Al igual que los huesos se adaptan —o no— a las condiciones cambiantes, las estrategias de tratamiento deben seguir siendo flexibles.

Quizás la conclusión más importante a la que he llegado es esta:

• Elegir un enfoque que preserve las articulaciones no es un compromiso con el optimismo.
• Es un compromiso con la atención.
• Requiere una reevaluación periódica.
• Requiere escuchar los síntomas sin reaccionar de forma exagerada ante ellos.
• Requiere aceptar que la estabilidad es a veces el mejor resultado posible.

Para los pacientes que comprenden y aceptan esto, las estrategias regenerativas pueden tener sentido. Para aquellos que necesitan certeza y cierre, una intervención quirúrgica temprana puede ser la opción más adecuada.

• No hay ningún problema en optar por la cirugía.
• No hay ninguna virtud en evitarlo a toda costa.
• El único error real es ignorar la biología, o ignorar a la persona que vive con ella.
• En la necrosis avascular de la cabeza femoral, la incertidumbre no es un defecto de la medicina.

Es parte de la propia condición.

Nuestra responsabilidad no es eliminar esa incertidumbre, sino afrontarla con honestidad, reflexión y junto con el paciente.

Cuando las decisiones se toman de esa manera, incluso los resultados imperfectos siguen siendo aceptables, porque se eligieron con claridad, no con ilusión.

Preguntas frecuentes sobre la necrosis avascular de la cabeza femoral