Esclerosis múltiple (EM): terapia con células madre y exosomas en Estambul, Turquía

Comprender la EM (esclerosis múltiple) y el papel de la terapia regenerativa para los pacientes

Perspectivas clínicas del Prof. Dr. Serdar Kabataş, MD, PhD (C)

La esclerosis múltiple casi nunca comienza con certeza.
Para comprender en qué medida la terapia regenerativa puede desempeñar un papel en la esclerosis múltiple, primero es esencial comprender cómo se comporta y progresa la enfermedad en sí.

Una perspectiva personal de un neurocirujano y especialista en células madre e inmunología.

Soy el Prof. Dr. Serdar Kabataş.

Llevo muchos años trabajando con enfermedades del sistema nervioso central, y la esclerosis múltiple es una de las afecciones que rara vez se comporta como los pacientes esperan. No porque sea misteriosa, sino porque se desarrolla lentamente. A menudo, de forma silenciosa. A veces, de maneras que son difíciles de explicar en una sola consulta.

Lo que hace que la esclerosis múltiple sea especialmente difícil no es solo la inflamación o las lesiones que se observan en la resonancia magnética. Es el largo periodo de tiempo durante el cual los pacientes viven con incertidumbre, entre fases que parecen activas y fases que parecen estables, sin estar nunca del todo seguros de lo que realmente está sucediendo dentro del sistema nervioso.

A lo largo de los años, he conocido a muchos pacientes que estaban menos preocupados por el diagnóstico en sí que por una simple pregunta: ¿todavía hay algo que se pueda influir?
Este suele ser el punto en el que los enfoques regenerativos entran en el debate. Células madre. Exosomas. Terapias de apoyo biológico. A menudo acompañadas de esperanza y, con la misma frecuencia, de confusión.

Mi responsabilidad, ante todo, no es ofrecer otra opción, sino situar estos enfoques en un contexto neurológico, para explicar dónde pueden tener un papel y dónde claramente no lo tienen.

Este artículo está escrito con esa intención.

• No prometer mejoras.
• No se sugiere la sustitución de las terapias establecidas para la EM.
• Pero explicar, con calma y honestidad, cuándo la medicina regenerativa puede seguir teniendo sentido desde el punto de vista biológico en la esclerosis múltiple, y cuándo ya no lo tiene.

Porque en la esclerosis múltiple, más que en muchas otras enfermedades neurológicas, el tiempo no es un detalle. Es el factor decisivo.

La esclerosis múltiple no es una sola enfermedad, sino un espectro de cursos.

En la conversación cotidiana, la EM suele tratarse como una única enfermedad. En la realidad clínica, no es así. Los neurólogos hablan de diferentes cursos de la enfermedad porque los mecanismos que provocan el daño no son los mismos a lo largo de toda la enfermedad. El sistema nervioso no reacciona de la misma manera en todas las etapas. Lo que al principio puede estar influenciado por factores biológicos, más adelante se vuelve cada vez más fijo.

Esta distinción es importante.
Es importante desde el punto de vista médico. Y es importante desde el punto de vista emocional para los pacientes.

La EM se divide a grandes rasgos en tres formas principales:

• EM remitente-recidivante.
• EM secundaria progresiva.
• EM primaria progresiva.

No se trata de etiquetas académicas. Describen cómo se comporta la enfermedad a lo largo del tiempo y cuánto margen de intervención existe aún.

Esclerosis múltiple recidivante-remitente: la fase en la que predomina la inflamación

La EM remitente-recidivante suele ser la forma presente en el momento del diagnóstico.
Los pacientes experimentan recaídas. Periodos en los que los síntomas neurológicos empeoran claramente. Debilidad. Alteraciones sensoriales. Problemas visuales. Problemas de equilibrio o coordinación. Tras estos episodios, suele producirse una mejoría. A veces casi completa. A veces solo parcial.

Desde la perspectiva del paciente, esta fase resulta impredecible. Los síntomas aparecen y desaparecen. Los periodos buenos se alternan con los malos. La enfermedad parece inestable.

Sin embargo, desde una perspectiva biológica, está ocurriendo algo muy específico.
Durante las recaídas, las células inmunitarias atraviesan la barrera hematoencefálica y atacan la mielina, la capa aislante que rodea las fibras nerviosas. Esto interrumpe la transmisión de señales. Los nervios siguen ahí, pero la comunicación se vuelve ineficaz. Algunos pacientes preguntan si esto significa que los nervios ya están «destruidos». En muchos casos, no es así. En esta etapa, muchos síntomas no son causados por una pérdida permanente de nervios, sino por:

• inflamación
• hinchazón
• desmielinización temporal
• alteración de la conducción de señales

En otras palabras, gran parte del daño sigue siendo funcional, aún no es totalmente estructural.
Esto no significa que sea inofensivo. No significa que se revertirá por sí solo. Pero sí significa que el sistema nervioso aún conserva cierto grado de capacidad de respuesta biológica.
👉 Esta es la fase en la que incluso se discuten enfoques regenerativos de apoyo.

Si se considera la posibilidad de aplicar una terapia biológica, se hace durante la fase recidivante-remitente. Las fases posteriores se comportan de manera diferente. La biología cambia.

Esclerosis múltiple progresiva secundaria: cuando el daño se vuelve menos reversible

En algunos pacientes, la EM remitente-recidivante no permanece estable. Con el tiempo, a menudo de forma gradual, la enfermedad cambia su comportamiento.

Las recaídas se vuelven menos evidentes o desaparecen por completo. Sin embargo, la función sigue deteriorándose. Caminar se vuelve más difícil. La fatiga se intensifica. El esfuerzo cognitivo aumenta.
Esto es lo que se conoce como esclerosis múltiple secundaria progresiva EM – Esclerosis múltiple.

Desde fuera, esta fase puede parecer más tranquila. Hay menos ataques dramáticos.

Desde dentro, muchos pacientes lo viven como algo más difícil.

• La recuperación ya no vuelve.
• Desde el punto de vista biológico, el enfoque cambia.
• La inflamación se vuelve menos dominante.
• La neurodegeneración cobra mayor relevancia.
• Aumenta la pérdida axonal.
• Las redes neuronales se ven alteradas.
• La capacidad de compensación del sistema nervioso disminuye.

En esta etapa, el daño ya no es principalmente funcional. Es cada vez más estructural.
Y el daño estructural no se puede revertir solo con señales.
En las consultas, este suele ser el punto en el que hay que ajustar más las expectativas que los planes de tratamiento.

Las terapias regenerativas en la SPMS aún pueden:

• influir en la actividad inflamatoria residual
• mantener la estabilidad de los síntomas en determinados pacientes
• en algunos casos, un lento declive adicional

• No pueden restaurar la función perdida.
• No pueden reconstruir los caminos destruidos.
• No pueden revertir una discapacidad de larga duración.

No se trata de una limitación de la medicina, sino de una limitación de la biología.

Esclerosis múltiple primaria progresiva: un curso de la enfermedad fundamentalmente diferente

La EM primaria progresiva se comporta de manera diferente desde el principio.

No hay recaídas claras. No hay períodos de recuperación. La función neurológica empeora lenta y continuamente.

• La inflamación es menos visible.
• Los procesos degenerativos predominan en las primeras etapas.
• Los resultados de la resonancia magnética suelen reflejar esta diferencia con bastante claridad.

Desde el punto de vista de la medicina regenerativa, esto supone una grave limitación.
Los mecanismos en los que influyen principalmente las células madre o los exosomas (la modulación inmunitaria y la señalización inflamatoria) desempeñan aquí un papel menos importante. Hay menos elementos que modular.

En muchos casos de EMPP, la terapia regenerativa no es adecuada.
No todas las opciones biológicas son una obligación médica.

Por qué el momento es más importante que el diagnóstico de EM en sí mismo

Los pacientes suelen preguntar si la terapia con células madre o exosomas es adecuada «para la EM».
Desde el punto de vista médico, esa pregunta es incompleta.
Lo que importa no es el nombre del diagnóstico, sino el estado biológico actual de la enfermedad.

• ¿La inflamación sigue activa?
• ¿El daño aún es parcialmente reversible?
• ¿Hay evidencia de actividad inmunitaria continua?
• Si la respuesta es afirmativa, puede haber margen para el apoyo biológico.
• Si la respuesta es no, normalmente no lo hay.

Este suele ser el momento en el que comienzan las conversaciones difíciles.

Por esta razón, los programas responsables siguen un principio claro:
Las terapias regenerativas se consideran, en todo caso, durante la fase recidivante-remitente.
No más tarde.
No como último recurso.
No sin evidencia.

Imágenes por resonancia magnética en la esclerosis múltiple: un requisito obligatorio antes de cualquier terapia

Este punto no es negociable.
Sin una resonancia magnética reciente, no se ofrece ningún tratamiento.
La resonancia magnética es esencial para comprender:

• si la inflamación está activa
• si hay lesiones nuevas o si las lesiones existentes han empeorado
• cuánto daño estructural se ha acumulado
• si el entorno de la enfermedad sigue siendo biológicamente sensible

Sin imágenes de resonancia magnética, las decisiones terapéuticas se vuelven especulativas.
La medicina especulativa no tiene cabida aquí.
Sin resonancia magnética no hay terapia. Sin excepción.

Por qué se debate la terapia con células madre en la esclerosis múltiple

La terapia con células madre en la EM suele ser malinterpretada.
El objetivo no es sustituir neuronas.
El objetivo no es regenerar el cerebro.

Las células madre mesenquimales actúan principalmente a través de señales biológicas. Interactúan con las células inmunitarias. Influyen en las vías inflamatorias. Liberan factores que afectan al comportamiento de los entornos tisulares.

En la EM, especialmente en las fases inflamatorias, esta función de señalización es la única razón de ser. Algunos pacientes se preguntan si esto puede «reiniciar» la enfermedad. No es así como se comporta la EM.

Terapia con exosomas en la esclerosis múltiple: señalización biológica en lugar de sustitución

Los exosomas son pequeñas vesículas liberadas por las células. Transportan proteínas y señales genéticas que influyen en otras células.

• No se dividen.
• No se injertan.
• No forman tejido.

Lo que las hace relevantes en las afecciones neurológicas es su capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica e interactuar con las células inmunitarias dentro del sistema nervioso central.

• No son una cura.
• No son un sustituto.
• Son una herramienta de comunicación biológica.

Cuando la terapia regenerativa en la EM alcanza sus límites biológicos

Hay pacientes que solicitan tratamiento una vez que la progresión ya es evidente.
Desde el punto de vista médico, ese momento suele ser ya demasiado tarde.
No porque la medicina haya fallado, sino porque la biología tiene límites.
Reconocer esos límites forma parte de una atención honesta.

¿Qué pacientes con esclerosis múltiple pueden ser candidatos para la terapia regenerativa?

Es esencial realizar una selección cuidadosa.
Los pacientes considerados para la terapia regenerativa de apoyo suelen:

• tener un diagnóstico confirmado de EM
• se encuentran en la fase recidivante-remitente
• mostrar evidencia de actividad inflamatoria en la resonancia magnética
• seguir presentando síntomas a pesar del tratamiento estándar
• Comprender los límites del enfoque.

Muchos pacientes no cumplen estos criterios.
Y eso está bien.

Se requiere evaluación médica antes de la terapia regenerativa en la esclerosis múltiple

Antes de discutir el tratamiento, es necesario realizar una evaluación estructurada. Esto incluye el historial neurológico, la revisión de la resonancia magnética, la evaluación de la medicación y la discusión de las expectativas. Solo entonces se puede tomar una decisión responsable.

Cómo se aplica la terapia regenerativa en la práctica clínica

Cuando se considera apropiado el tratamiento, los protocolos se personalizan. Por lo general, implican la administración intravenosa de células madre o exosomas bajo supervisión médica. Los procedimientos son mínimamente invasivos y, por lo general, se toleran bien.

Normas de seguridad y ética en la terapia regenerativa de la esclerosis múltiple

La medicina regenerativa responsable sigue normas estrictas: procesamiento con certificación GMP, células de origen ético, sin células madre embrionarias, sin enfoques no probados. La seguridad es siempre lo primero.

Lo que pueden experimentar los pacientes con EM tras la terapia regenerativa

Algunos pacientes informan de menos fatiga. Algunos describen una mayor resistencia. Otros notan pocos cambios. Algunos no notan ninguno.
Esta variabilidad es previsible.
La biología no responde de manera uniforme.

Una perspectiva clínica sobre la terapia regenerativa en la esclerosis múltiple

• La esclerosis múltiple es una enfermedad en la que el tiempo es más importante que la técnica.
• No todas las fases pueden ser influenciadas.
• No todos los pacientes deben ser tratados.
• No todas las opciones deben perseguirse.

La medicina regenerativa, utilizada de forma responsable, sigue siendo selectiva y complementaria.
Utilizada en el momento adecuado, puede ayudar a estabilizar un sistema que aún responde biológicamente.
Utilizada en el momento inadecuado, no debe ofrecerse.

Preguntas frecuentes: terapia con células madre y exosomas para la esclerosis múltiple (EM)