Multipl Skleroz (MS) – İstanbul, Türkiye’de Kök Hücre ve Ekzozom Tedavisi

MS’i Anlamak – Multipl Skleroz – ve Hastalar İçin Rejeneratif Tedavinin Rolü

Klinik Bulgular Prof. Dr. Serdar Kabataş, MD, PhD (C)

Multipl skleroz neredeyse hiçbir zaman kesin olarak başlamaz.
Rejeneratif tedavinin multipl sklerozda nasıl bir rol oynayabileceğini anlamak için, öncelikle hastalığın kendisinin nasıl davrandığını ve ilerlediğini anlamak gerekir.

Bir beyin cerrahı ve kök hücre ve immünoloji uzmanının kişisel bakış açısı

Ben Prof. Dr. Serdar Kabataş.

Uzun yıllardır merkezi sinir sistemi hastalıkları üzerinde çalışıyorum ve multipl skleroz, hastaların beklediği şekilde seyreden nadir hastalıklardan biridir.
Bunun nedeni, hastalığın gizemli olması değil, yavaş ilerlemesidir. Genellikle sessizce ilerler. Bazen tek bir muayenede açıklaması zor şekillerde ilerler.

Multipl Sklerozu özellikle zorlu kılan şey, sadece iltihaplanma veya MRG’de görülen lezyonlar değildir. Hastaların belirsizlik içinde yaşadıkları uzun süreli dönemdir — aktif hissettikleri aşamalar ile stabil görünen aşamalar arasında, sinir sisteminde gerçekte neler olup bittiğinden hiçbir zaman tam olarak emin olamadan.

Yıllar boyunca, tanıdan çok basit bir soruya odaklanan birçok hasta ile karşılaştım: Hala etkilenebilecek bir şey var mı?
Bu genellikle rejeneratif yaklaşımların tartışmaya girdiği noktadır. Kök hücreler. Ekzozomlar. Biyolojik destek tedavileri. Genellikle umutla, ama aynı sıklıkta kafa karışıklığıyla da eşlik eder.

Benim sorumluluğum, her şeyden önce, başka bir seçenek sunmak değil, bu yaklaşımları nörolojik bir bağlama oturtmak, yani bunların nerede rol oynayabileceğini ve nerede açıkça rol oynayamayacağını açıklamaktır.

Bu makale bu amaçla yazılmıştır.

• İyileşme sözü vermemek.
• Yerleşik MS tedavilerinin değiştirilmesini önermek değildir.
• Ancak, rejeneratif tıbbın multipl sklerozda biyolojik olarak ne zaman hala anlamlı olabileceğini ve ne zaman artık anlamlı olmayacağını sakin ve dürüst bir şekilde açıklamak gerekir.

Çünkü multipl sklerozda, diğer birçok nörolojik hastalıktan daha fazla, zamanlama bir ayrıntı değildir.
Bu, belirleyici faktördür.

Multipl Skleroz Tek Bir Hastalık Değil, Bir Spektrumdur

Günlük konuşmalarda MS genellikle tek bir hastalık olarak ele alınır. Ancak klinik gerçeklikte durum böyle değildir.
Nörologlar, hastalığın seyrinde farklılıkların olduğunu belirtirler, çünkü hastalığın ilerleyişinde hasara yol açan mekanizmalar aynı değildir. Sinir sistemi her aşamada aynı şekilde tepki vermez. Erken aşamalarda biyolojik olarak etkilenebilen faktörler, ilerleyen aşamalarda giderek sabit hale gelir.

Bu ayrım önemlidir.
Tıbbi açıdan önemlidir. Ve hastalar için duygusal açıdan da önemlidir.

MS genel olarak üç ana türe ayrılır:

• Nükseden-remisyonlu MS.
• İkincil ilerleyici MS.
• Birincil ilerleyici MS.

Bunlar akademik tanımlar değildir. Hastalığın zaman içinde nasıl seyrettiğini ve müdahale için ne kadar alan kaldığını açıklar.

Nükseden-Remisyonlu Multipl Skleroz: Enflamasyonun Hakim Olduğu Aşama

Nükseden-remisyonlu MS genellikle tanı anında görülen formdur.
Hastalar nüksler yaşarlar. Nörolojik semptomların belirgin şekilde kötüleştiği dönemler. Güçsüzlük. Duyusal bozukluklar. Görme sorunları. Denge veya koordinasyon sorunları. Bu dönemlerden sonra genellikle iyileşme görülür. Bazen neredeyse tamamen. Bazen sadece kısmen.

Hastanın bakış açısından, bu aşama öngörülemez bir şekilde hissedilir. Semptomlar gelip geçer. İyi dönemler kötü dönemlerle dönüşümlü olarak görülür. Hastalık dengesiz bir şekilde hissedilir.

Biyolojik açıdan bakıldığında ise, çok özel bir şey oluyor.
Nüksetme sırasında, bağışıklık hücreleri kan-beyin bariyerini geçerek sinir liflerinin etrafındaki yalıtım tabakası olan miyelini saldırıyor. Bu da sinyal iletimini bozuyor. Sinirler hala oradadır, ancak iletişim verimsiz hale gelir.
Bazı hastalar bunun sinirlerin zaten “tahrip olduğu” anlamına gelip gelmediğini sorar.
Çoğu durumda, tahrip olmamıştır.
Bu aşamada, birçok semptom kalıcı sinir kaybından değil, aşağıdakilerden kaynaklanır:

• iltihaplanma
• şişlik
• geçici demiyelinizasyon
• sinyallerin iletilmesinde bozukluk

Diğer bir deyişle, hasarın çoğu hala işlevsel olup, henüz tamamen yapısal değildir.
Bu, hasarın zararsız olduğu anlamına gelmez. Kendi kendine düzeleceği anlamına da gelmez. Ancak sinir sisteminin hala bir dereceye kadar biyolojik tepki verme yeteneğini koruduğu anlamına gelir.
👉 Bu aşamada, destekleyici rejeneratif yaklaşımlar bile tartışılmaktadır.

Biyolojik tedavi düşünülürse, bu tedavi nükseden-remisyonlu aşamada düşünülür. Daha sonraki aşamalar farklı davranır. Biyoloji değişir.

İkincil Progresif Multipl Skleroz: Hasarın Geri Dönüşümsüz Hale Geldiği Durumlar

Bazı hastalarda, tekrarlayan-remisyonlu MS stabil kalmaz. Zamanla, genellikle kademeli olarak, hastalık davranışını değiştirir.

Nüksler daha az belirgin hale gelir veya tamamen ortadan kalkar. Ancak fonksiyonlar azalmaya devam eder. Yürümek daha zor hale gelir. Yorgunluk artar. Bilişsel çaba artar.
Bu, ikincil progresif MS – Multipl Sklerozdur.

Dışarıdan bakıldığında, bu aşama daha sakin görünebilir. Dramatik saldırılar daha azdır.

İçeriden bakıldığında, birçok hasta bunu daha zor olarak algılar.

• İyileşme artık geri gelmiyor.
• Biyolojik olarak odak noktası değişir.
• Enflamasyon daha az baskın hale gelir.
• Nörodejenerasyon daha önemli hale geliyor.
• Aksonal kayıp artar.
• Sinir ağları bozulmuştur.
• Sinir sisteminin telafi etme yeteneği azalır.

Bu aşamada, hasar artık öncelikle işlevsel değildir. Giderek yapısal hale gelmektedir.
Ve yapısal hasar, sadece sinyal vermekle giderilemez.
Danışmanlık görüşmelerinde, bu genellikle tedavi planlarından çok beklentilerin ayarlanması gereken noktadır.

SPMS’de rejeneratif tedaviler hala şunları yapabilir:

• kalan inflamatuar aktiviteyi etkilemek
• seçilmiş hastalarda semptom stabilitesini desteklemek
• bazı durumlarda yavaş yavaş daha da azalma

• Kayıp fonksiyonu geri getiremezler.
• Yıkılan yolları yeniden inşa edemezler.
• Uzun süredir devam eden engelliliği geri döndüremezler.

Bu tıbbın bir sınırlaması değildir. Biyolojinin bir sınırlamasıdır.

Birincil Progresif Multipl Skleroz: Temelde Farklı Bir Hastalık Seyri

Birincil progresif MS, başlangıçtan itibaren farklı bir seyir izler.

Belirgin bir nüksetme yoktur. İyileşme dönemleri yoktur. Nörolojik fonksiyonlar yavaş ve sürekli olarak kötüleşir.

• Enflamasyon daha az belirgindir.
• Dejeneratif süreçler erken dönemde baskındır.
• MRG bulguları genellikle bu farkı oldukça net bir şekilde yansıtır.

Rejeneratif tıp açısından bu durum ciddi bir sınırlama yaratmaktadır.
Kök hücrelerin veya ekzozomların öncelikle etkilediği mekanizmalar – bağışıklık modülasyonu, inflamatuar sinyal iletimi – burada daha küçük bir rol oynamaktadır. Modüle edilecek daha az şey vardır.

PPMS vakalarının çoğunda rejeneratif tedavi uygun değildir.
Her biyolojik seçenek tıbbi bir zorunluluk değildir.

Zamanlama Neden MS Tanısından Daha Önemlidir?

Hastalar sıklıkla kök hücre veya ekzozom tedavisinin “MS için” uygun olup olmadığını sorarlar.
Tıbbi açıdan bu soru eksik bir sorudur.
Önemli olan tanının adı değil, hastalığın mevcut biyolojik durumudur.

• Enflamasyon hala aktif mi?
• Hasar hala kısmen geri döndürülebilir mi?
• Devam eden bağışıklık aktivitesinin kanıtı var mı?
• Cevap evet ise, biyolojik destek için bir alan olabilir.
• Cevap hayır ise, genellikle yoktur.

Bu genellikle zorlu konuşmaların başladığı andır.

Bu nedenle, sorumlu programlar açık bir ilke izler:
Rejeneratif tedaviler, ancak relaps-remisyon aşamasında değerlendirilir.
Daha geç değil.
Son çare olarak değil.
Kanıt olmadan değil.

Multipl Sklerozda MRG Görüntüleme: Herhangi Bir Tedavi Öncesi Zorunlu Bir Gereklilik

Bu konu tartışmaya açık değildir.
Son zamanlarda çekilmiş bir MRG olmadan tedavi uygulanmaz.
MRG, aşağıdakileri anlamak için gereklidir:

• iltihaplanma aktif mi
• yeni lezyonların veya lezyonların ilerlemesinin olup olmadığı
• ne kadar yapısal hasar birikmiştir
• hastalık ortamının biyolojik olarak hala duyarlı olup olmadığı

MRG görüntüleme olmadan tedavi kararları spekülatif hale gelir.
Spekülatif tıp burada yeri yoktur.
MRG yoksa tedavi de yoktur. İstisnasız.

Neden Kök Hücre Tedavisi Multipl Sklerozda Tartışılıyor?

MS’te kök hücre tedavisi genellikle yanlış anlaşılmaktadır.
Amaç, nöronları değiştirmek değildir.
Amaç, beyni yenilemek değildir.

Mezenkimal kök hücreler öncelikle biyolojik sinyalleşme yoluyla etki ederler. Bağışıklık hücreleriyle etkileşime girerler. Enflamatuar yolakları etkilerler. Doku ortamlarının davranışını etkileyen faktörler salgılarlar.

MS’te – özellikle iltihaplı aşamalarda – bu sinyal verme rolü tüm mantığın temelini oluşturur.
Bazı hastalar bunun hastalığı “sıfırlayıp sıfırlamayacağını” sorarlar.
MS bu şekilde davranmaz.

Multipl Sklerozda Ekzozom Tedavisi: Yerine Koyma Yerine Biyolojik Sinyalleşme

Ekzozomlar, hücreler tarafından salınan küçük keseciklerdir. Diğer hücreleri etkileyen proteinleri ve genetik sinyalleri taşırlar.

• Onlar bölünmezler.
• Onlar greft yapmazlar.
• Doku oluşturmazlar.

Onları nörolojik rahatsızlıklarda önemli kılan özellik, kan-beyin bariyerini geçebilme ve merkezi sinir sistemi içindeki bağışıklık hücreleriyle etkileşime girebilme yetenekleridir.

• Onlar bir tedavi değildir.
• Onlar bir yedek değildir.
• Onlar biyolojik bir iletişim aracıdır.

MS’te Rejeneratif Tedavi Biyolojik Sınırlarına Ulaştığında

Hastalığın ilerlemesi açıkça görüldükten sonra tedavi isteyen hastalar vardır.
Tıbbi açıdan bakıldığında, bu aşama genellikle çok geç kalınmış demektir.
Bunun nedeni tıbbın başarısızlığı değil, biyolojinin sınırlarıdır.
Bu sınırları kabul etmek, dürüst bakımın bir parçasıdır.

Hangi Multipl Skleroz Hastaları Rejeneratif Tedavi için Değerlendirilebilir?

Dikkatli seçim çok önemlidir.
Destekleyici rejeneratif tedavi için değerlendirilen hastalar genellikle:

• MS tanısı doğrulanmış
• nükseden-remisyonlu aşamadadır
• inflamatuar aktivitenin MRG bulgularını göster
• standart tedaviye rağmen semptomlar devam ediyor
• yaklaşımın sınırlarını anlamak

Birçok hasta bu kriterleri karşılamamaktadır.
Ve bu sorun değildir.

MS’de Rejeneratif Tedavi Öncesi Tıbbi Değerlendirme Gereklidir

Tedavi tartışılmadan önce, yapılandırılmış bir değerlendirme yapılması gerekir. Bu değerlendirme, nörolojik öykü, MRG incelemesi, ilaç değerlendirmesi ve beklentilerin tartışılmasını içerir.
Ancak bu şekilde sorumlu bir karar verilebilir.

Rejeneratif Terapi Klinik Uygulamada Nasıl Kullanılır?

Tedavi uygun görüldüğünde, protokoller kişiye özel olarak düzenlenir.
Genellikle tıbbi gözetim altında damar yoluyla kök hücre veya ekzozomların verilmesi söz konusudur. İşlemler minimal invazivdir ve genellikle iyi tolere edilir.

Rejeneratif MS Tedavisinde Güvenlik ve Etik Standartlar

Sorumlu rejeneratif tıp, sıkı standartlara uyar: GMP sertifikalı işleme, etik kaynaklı hücreler, embriyonik kök hücreler kullanılmaz, kanıtlanmamış yaklaşımlar kullanılmaz.
Güvenlik her zaman önceliklidir.

Rejeneratif Tedavi Sonrası MS Hastalarının Yaşayabileceği Deneyimler

Bazı hastalar daha az yorgunluk hissettiklerini bildiriyor. Bazıları daha iyi dayanıklılık hissettiklerini belirtiyor. Diğerleri ise çok az değişiklik fark ediyor. Bazıları ise hiçbir değişiklik fark etmiyor.
Bu değişkenlik beklenen bir durumdur.
Biyoloji tek tip tepki vermez.

Multipl Sklerozda Rejeneratif Tedaviye Klinik Bir Bakış

• Multipl skleroz, zamanlamanın teknikten daha önemli olduğu bir hastalıktır.
• Her aşama etkilenemez.
• Her hasta tedavi edilmemelidir.
• Her seçenek peşinden gidilmemelidir.

Sorumlu bir şekilde kullanılan rejeneratif tıp, seçici ve destekleyici olmaya devam etmektedir.
Doğru zamanda kullanıldığında, biyolojik olarak hala duyarlı olan bir sistemi stabilize etmeye yardımcı olabilir.
Yanlış zamanda kullanıldığında, sunulmamalıdır.

Sıkça Sorulan Sorular – MS için Kök Hücre ve Ekzozom Tedavisi – Multipl Skleroz