Рассеянный склероз (РС) – Терапия стволовыми клетками и экзосомами в Стамбуле, Турция

Понимание РС – рассеянного склероза – и роль регенеративной терапии для пациентов

Клинические наблюдения профессора, доктора медицины, доктора философии Serdar Kabataş (C)

Рассеянный склероз почти никогда не начинается с уверенностью.
Чтобы понять, какую роль регенеративная терапия может сыграть в лечении рассеянного склероза, необходимо сначала понять, как протекает и развивается само заболевание.

Личное мнение нейрохирурга и специалиста по стволовым клеткам и иммунологии

Я профессор доктор Serdar Kabataş.

Я много лет занимаюсь заболеваниями центральной нервной системы, и рассеянный склероз — одно из тех заболеваний, которое редко протекает так, как ожидают пациенты.
Не потому, что оно загадочно, а потому, что развивается медленно. Часто незаметно. Иногда так, что это трудно объяснить за один прием.

Что делает рассеянный склероз особенно сложным заболеванием, так это не только воспаление или поражения, видимые на МРТ. Это длительный период времени, в течение которого пациенты живут в неопределенности — между фазами, которые кажутся активными, и фазами, которые кажутся стабильными, не имея полной уверенности в том, что на самом деле происходит внутри нервной системы.

За долгие годы я встречал много пациентов, которых больше беспокоил не сам диагноз, а один простой вопрос: «Есть ли еще что-то, на что можно повлиять?».
Обычно именно в этот момент в дискуссию вступают регенеративные подходы. Стволовые клетки. Экзосомы. Биологические поддерживающие терапии. Часто сопровождаемые надеждой, и столь же часто — путаницей.

Моя ответственность, в первую очередь, заключается не в том, чтобы предложить другой вариант, а в том, чтобы поместить эти подходы в неврологический контекст — объяснить, где они могут играть роль, а где явно не играют.

Эта статья написана с этой целью.

• Не обещать улучшений.
• Не предлагать замену существующих методов лечения рассеянного склероза.
• Но чтобы спокойно и честно объяснить, когда регенеративная медицина все еще может иметь биологический смысл при рассеянном склерозе, а когда уже нет.

Потому что при рассеянном склерозе, больше чем при многих других неврологических заболеваниях, время не является деталью.
Оно является решающим фактором.

Рассеянный склероз — это не одно заболевание, а целый спектр заболеваний

В повседневном общении МС часто рассматривается как одно заболевание. В клинической практике это не так. Неврологи говорят о различных течениях заболевания, поскольку механизмы, вызывающие повреждения, не одинаковы на всех стадиях заболевания. Нервная система не реагирует одинаково на каждой стадии. То, что на ранних стадиях еще подвержено биологическому влиянию, позднее становится все более неизменным.

Это различие имеет значение.
Оно имеет значение с медицинской точки зрения. И оно имеет значение с эмоциональной точки зрения для пациентов.

РС широко подразделяется на три основные формы:

• Рецидивирующе-ремиттирующий РС.
• Вторично-прогрессирующий РС.
• Первичная прогрессирующая РС.

Это не академические термины. Они описывают, как болезнь протекает с течением времени и каковы возможности для вмешательства.

Рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз: фаза, в которой преобладает воспаление

Рецидивирующе-ремиттирующий РС обычно является формой, диагностируемой на момент постановки диагноза. Пациенты испытывают рецидивы. Периоды, когда неврологические симптомы явно ухудшаются. Слабость. Нарушения чувствительности. Проблемы со зрением. Проблемы с равновесием или координацией. После этих эпизодов часто наступает улучшение. Иногда почти полное. Иногда только частичное.

С точки зрения пациента, эта фаза кажется непредсказуемой. Симптомы появляются и исчезают. Хорошие периоды сменяются плохими. Болезнь кажется нестабильной.

Однако с биологической точки зрения происходит нечто очень специфическое.
Во время рецидивов иммунные клетки проникают через гематоэнцефалический барьер и атакуют миелин, изолирующий слой вокруг нервных волокон. Это нарушает передачу сигналов. Нервы остаются на месте, но связь между ними становится неэффективной. Некоторые пациенты спрашивают, означает ли это, что нервы уже «разрушены». Во многих случаях это не так. На этой стадии многие симптомы вызваны не постоянной потерей нервов, а:

• воспаление
• отек
• временная демиелинизация
• нарушение проводимости сигналов

Другими словами, большая часть повреждений все еще носит функциональный характер и еще не является полностью структурными.
Это не означает, что они безвредны. Это не означает, что они исчезнут сами по себе. Но это означает, что нервная система все еще сохраняет определенную степень биологической реактивности.
👉 Это этап, на котором даже обсуждаются вспомогательные регенеративные подходы.

Если биологическая терапия вообще рассматривается, то это происходит на рецидивирующе-ремиттирующей стадии. Поздние стадии протекают по-другому. Биология меняется.

Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз: когда повреждения становятся менее обратимыми

У некоторых пациентов рецидивирующе-ремиттирующий РС не остается стабильным. Со временем, часто постепенно, болезнь меняет свое течение.

Рецидивы становятся менее выраженными или полностью исчезают. Однако функции продолжают ухудшаться. Ходьба становится более затруднительной. Усиливается усталость. Увеличивается когнитивная нагрузка.
Это вторично-прогрессирующий РС — рассеянный склероз.

Снаружи эта фаза может казаться более спокойной. Драматических атак становится меньше.

Изнутри многие пациенты воспринимают это как более сложное.

• Восстановление больше не возвращается.
• С биологической точки зрения фокус смещается.
• Воспаление становится менее выраженным.
• Нейродегенерация становится все более актуальной проблемой.
• Увеличивается потеря аксонов.
• Нейронные сети нарушены.
• Способность нервной системы к компенсации снижается.

На этом этапе ущерб уже не носит преимущественно функциональный характер. Он становится все более структурным.
А структурный ущерб не может быть устранен с помощью одних только сигналов.
В ходе консультаций обычно именно в этот момент приходится скорректировать не столько планы лечения, сколько ожидания.

Регенеративные методы лечения SPMS все еще могут:

• влияние остаточной воспалительной активности
• поддерживать стабильность симптомов у отдельных пациентов
• медленное дальнейшее снижение в некоторых случаях

• Они не могут восстановить утраченную функцию.
• Они не могут восстановить разрушенные пути.
• Они не могут излечить давнюю инвалидность.

Это не ограничение медицины. Это ограничение биологии.

Первичный прогрессирующий рассеянный склероз: принципиально иной течение заболевания

Первичная прогрессирующая РС с самого начала протекает иначе.

Нет явных рецидивов. Нет периодов выздоровления. Неврологические функции ухудшаются медленно и непрерывно.

• Воспаление менее заметно.
• На ранних стадиях преобладают дегенеративные процессы.
• Результаты МРТ часто довольно четко отражают эту разницу.

С точки зрения регенеративной медицины это создает серьезное ограничение.
Механизмы, на которые в первую очередь влияют стволовые клетки или экзосомы — иммунная модуляция, воспалительная сигнализация — играют здесь меньшую роль. Здесь меньше того, что можно модулировать.

Во многих случаях PPMS регенеративная терапия не является целесообразной.
Не каждый биологический вариант является медицинской необходимостью.

Почему время имеет большее значение, чем сам диагноз рассеянного склероза

Пациенты часто спрашивают, подходит ли терапия стволовыми клетками или экзосомами «для лечения рассеянного склероза».
С медицинской точки зрения этот вопрос является неполным.
Важно не название диагноза, а текущее биологическое состояние заболевания.

• Воспаление все еще активно?
• Повреждение все еще частично обратимо?
• Есть ли признаки продолжающейся иммунной активности?
• Если ответ положительный, возможно, есть место для биологической поддержки.
• Если ответ отрицательный, то обычно нет.

Обычно именно в этот момент начинаются сложные разговоры.

По этой причине ответственные программы следуют четкому принципу:
Регенеративные методы лечения рассматриваются, если вообще рассматриваются, только на стадии рецидивирующего-ремиттирующего течения болезни.
Не позже.
Не в качестве последней попытки.
Не без доказательств.

МРТ-диагностика при рассеянном склерозе: обязательное требование перед началом любого лечения

Этот момент не подлежит обсуждению.
Без свежей МРТ лечение не назначается.
МРТ необходима для понимания:

• активное воспаление
• наличие новых или усугубляющихся поражений
• какой объем структурных повреждений накопился
• остается ли среда заболевания биологически восприимчивой

Без МРТ-томографии решения о лечении становятся спекулятивными.
Спекулятивная медицина здесь не имеет места.
Нет МРТ — нет лечения. Без исключений.

Почему терапия стволовыми клетками обсуждается в контексте рассеянного склероза

Стволовая клеточная терапия при рассеянном склерозе часто неправильно понимается.
Цель не заключается в замене нейронов.
Цель не заключается в регенерации мозга.

Мезенхимальные стволовые клетки действуют в основном посредством биологической сигнализации. Они взаимодействуют с иммунными клетками. Они влияют на воспалительные пути. Они выделяют факторы, которые влияют на поведение тканевой среды.

При РС, особенно в фазах воспаления, эта сигнальная роль является единственным обоснованием. Некоторые пациенты спрашивают, может ли это «сбросить» болезнь. Но РС так не работает.

Экзосомная терапия при рассеянном склерозе: биологическая сигнализация вместо замещения

Экзосомы — это небольшие везикулы, выделяемые клетками. Они переносят белки и генетические сигналы, которые влияют на другие клетки.

• Они не делятся.
• Они не приживаются.
• Они не образуют ткани.

Что делает их актуальными при неврологических заболеваниях, так это их способность проникать через гематоэнцефалический барьер и взаимодействовать с иммунными клетками внутри центральной нервной системы.

• Они не являются лекарством.
• Они не являются заменой.
• Они являются средством биологической коммуникации.

Когда регенеративная терапия при рассеянном склерозе достигает своих биологических пределов

Есть пациенты, которые обращаются за лечением, когда прогрессирование заболевания уже явно взяло верх.
С медицинской точки зрения, в этот момент часто уже слишком поздно.
Не потому, что медицина потерпела неудачу, а потому, что биология имеет свои ограничения.
Признание этих ограничений является частью честного ухода.

Какие пациенты с рассеянным склерозом могут быть кандидатами для регенеративной терапии

Тщательный отбор имеет решающее значение.
Пациенты, которым может быть назначена поддерживающая регенеративная терапия, как правило:

• иметь подтвержденный диагноз рассеянного склероза
• находятся в рецидивирующе-ремиттирующей фазе
• показать МРТ-доказательства воспалительной активности
• остаются симптоматическими, несмотря на стандартное лечение
• понимать ограничения подхода

Многие пациенты не соответствуют этим критериям.
И это нормально.

Необходимость медицинского обследования перед регенеративной терапией при рассеянном склерозе

Прежде чем обсуждать лечение, необходимо провести структурированную оценку. Она включает в себя сбор неврологического анамнеза, анализ результатов МРТ, оценку медикаментозного лечения и обсуждение ожидаемых результатов.
Только после этого можно принять ответственное решение.

Как регенеративная терапия применяется в клинической практике

Когда терапия считается целесообразной, протоколы индивидуализируются.
Обычно они включают внутривенное введение стволовых клеток или экзосом под медицинским наблюдением. Процедуры являются минимально инвазивными и, как правило, хорошо переносятся.

Стандарты безопасности и этики в регенеративной терапии рассеянного склероза

Ответственная регенеративная медицина следует строгим стандартам: обработка с сертификатом GMP, клетки, полученные этичным путем, отсутствие эмбриональных стволовых клеток, отсутствие непроверенных подходов. Безопасность всегда на первом месте.

Что могут испытывать пациенты с рассеянным склерозом после регенеративной терапии

Некоторые пациенты отмечают снижение утомляемости. Некоторые отмечают улучшение выносливости. Другие не замечают особых изменений. Некоторые не замечают никаких изменений.
Такая вариативность является ожидаемой.
Биология не реагирует одинаково.

Клиническая перспектива регенеративной терапии при рассеянном склерозе

• Рассеянный склероз — это заболевание, при котором время имеет большее значение, чем метод лечения.
• Не на каждую фазу можно повлиять.
• Не каждого пациента следует лечить.
• Не все варианты должны быть реализованы.

Регенеративная медицина, при условии ответственного использования, остается избирательной и вспомогательной.
Применяемая в нужный момент, она может помочь стабилизировать систему, которая все еще реагирует на биологические стимулы.
Применяемая в неподходящий момент, она не должна предлагаться.

Часто задаваемые вопросы – Терапия стволовыми клетками и экзосомами при рассеянном склерозе