Асептический некроз головки бедренной кости — лечение стволовыми клетками в Стамбуле, Турция

Некоторые заболевания не проявляют себя явно. Асептический некроз — одно из них.

Биопластика и терапия стволовыми клетками как метод сохранения суставов

Клинические наблюдения от Op. Доктоp Hilmi Karadeniz
Хирург-ортопед и врач спортивной медицины

Личное представление

Взгляд спортивного ортопеда на восстановление

Я – доктор Hilmi Karadeniz, хирург-ортопед и врач спортивной медицины с многолетним опытом лечения заболеваний суставов и костей. В своей клинической практике я работаю с пациентами, чья подвижность, независимость и долгосрочное здоровье суставов зависят от тщательного выбора времени и взвешенных решений о лечении.

Асептический некроз головки бедренной кости — одно из тех заболеваний, при которых раннее понимание процесса заболевания может иметь решающее значение.

Асептический некроз – это не внезапное заболевание

Это медленное нарушение кровообращения.

Когда пациенты впервые слышат диагноз «асептический некроз головки бедренной кости», они часто представляют себе что-то острое. Внезапный коллапс. Серьезную травму. Четкий момент, когда все пошло не так.

На самом деле это заболевание редко начинается именно так.

В большинстве случаев асептический некроз развивается незаметно. Кровоснабжение кости снижается, а не исчезает в одночасье. Головка бедренной кости продолжает нести нагрузку. Она продолжает двигаться. На ранних стадиях визуализации она часто продолжает выглядеть нормально. Но внутри кости баланс между выживанием и разрушением уже смещается.

Костная ткань живая. Она зависит от микроциркуляции.
Когда кровообращение ослабевает, кость не разрушается сразу — сначала она ослабевает.
Это различие имеет большое значение. Потому что после разрушения наши возможности резко сужаются.

Моя работа в качестве хирурга-ортопеда научила меня одному важному уроку об асептическом некрозе:
время важнее силы.

Понимание асептического некроза головки бедренной кости в повседневной практике

С медицинской точки зрения, асептический некроз часто объясняется одной фразой: костная ткань отмирает из-за нарушения кровоснабжения.

Это предложение верно. Но оно не описывает то, что я вижу в кабинете врача.

Я вижу пациентов, которые еще могут ходить. Пациентов, которые еще ходят на работу. Пациентов, которым часто говорят, что их состояние «еще не достаточно тяжелое» для серьезного вмешательства.

Они не ошибаются — но болезнь не ждет разрешения.

Головка бедренной кости не прощает ошибок. Ее кровоснабжение ограничено. Как только кровоснабжение нарушается, кость выживает за счет резервов. Некоторое время этих резервов хватает. Но потом их становится недостаточно.

Почему головка бедренной кости особенно уязвима

Тазобедренный сустав несет огромную нагрузку. Каждый шаг концентрирует силу на относительно небольшой поверхности. В нормальных условиях кость постоянно адаптируется. Она ремоделируется. Она реагирует.

Но для ремоделирования требуется кровоток.

Когда кровообращение снижается — из-за кортикостероидов, алкоголя, травм, системных заболеваний или иногда без видимой причины — головка бедренной кости теряет способность адаптироваться.

Кость не ломается.
Она голодает.
А голодающая кость ведет себя иначе, чем травмированная кость.

Симптомы часто вводят в заблуждение

Одним из самых сложных аспектов асептического некроза головки бедренной кости является то, что боль является поздним симптомом.

На ранних стадиях пациенты описывают скованность. Усталость. Неясное чувство дискомфорта в паху. Некоторые дни бывают лучше, чем другие. Эта изменчивость создает ложное чувство уверенности.

Я видел пациентов с запущенным некрозом, которые говорили мне: «Это не так уж и больно». Боль — это не болезнь. Боль — это следствие, и зачастую отсроченное.

Хирургическое вмешательство эффективно, но не всегда является первым решением

Замена тазобедренного сустава — одна из самых успешных процедур в ортопедии. При выходе сустава из строя она надежно восстанавливает его функцию.

Однако замена тазобедренного сустава — это не нейтральное решение, особенно для молодых пациентов.

Протезы имеют определенный срок службы. Ревизии являются более сложными. И после замены сустава биология больше не играет никакой роли.

Сохранение сустава возможно, потому что иногда сустав еще не утрачен.

Вопрос не в том, можем ли мы заменить тазобедренный сустав, а в том, есть ли у нас время, чтобы этого не делать.

Биопластика: поддержка структуры, а не принуждение к заживлению

Биопластика часто неправильно понимается.

• Он не восстанавливает кости.
• Он не восстанавливает кровообращение.
• Его роль более скромна – и более честна.

Биопластика поддерживает ослабленные кости. Она снижает нагрузку. Она помогает предотвратить разрушение, давая возможность восстановиться подлежащим биологическим структурам.

Но одной структуры недостаточно. Кость заживает не потому, что она поддерживается. Кость заживает потому, что она питается.

Почему терапия стволовыми клетками становится предметом обсуждения

Стволовая клеточная терапия при асептическом некрозе не заключается в замене. Она заключается в активации.

Цель состоит не в том, чтобы создать новую кость с нуля. Цель состоит в том, чтобы помочь организму реорганизовать процесс восстановления, который не удался из-за плохого кровообращения.

Для этой цели особенно актуальны аутологичные стволовые клетки, полученные из жировой ткани с помощью SVF-терапии.
Они не вызывают заживление.
Они влияют на состояние.

SVF-терапия и важность кровообращения

Подкожная жировая ткань богата регенеративными клетками. При надлежащей обработке SVF содержит сложную смесь клеток, которые поддерживают ангиогенез, модуляцию воспаления и сигнальную передачу в тканях.

В случае асептического некроза важно не количество стволовых клеток, а то, как они стимулируют работу тканей.

Они способствуют образованию новых микрососудов. Они помогают улучшить местное кровообращение. Они создают более благоприятную среду для метаболизма костей.

Это не быстрая медицина.
Это тихая медицина.

MAC (клетки, полученные из костного мозга) и роль регенерации на основе костной ткани

В некоторых случаях улучшения состояния окружающей кости недостаточно. Когда асептический некроз поражает головку бедренной кости, проблема заключается не только в кровообращении, но и в структуре.

Кость – это живая ткань, но она отличается от мышц или сухожилий. Она несет на себе вес. Она поглощает силу. Она сохраняет форму при постоянной нагрузке. Когда кость начинает разрушаться, поддержка должна исходить от источника, который понимает кость.

Именно здесь в дискуссию вступает MAC — мононуклеарные клетки, полученные из аспирата костного мозга. Костный мозг — это не просто фабрика по производству кровяных клеток. Это также резервуар прогениторных клеток, которые естественным образом участвуют в поддержании и восстановлении костей.

При надлежащей обработке концентрат аспирата костного мозга (BMAC) содержит клетки, которые более тесно связаны с метаболизмом костей, чем клетки, полученные из жировой ткани.

Эти клетки не восстанавливают кость мгновенно.
Они не заменяют разрушенные конструкции.

Их действия более тонкие.

• Они участвуют в сигнальных путях, которые поддерживают ремоделирование костей.
• Они влияют на то, как кости реагируют на нагрузки, травмы и снижение кровоснабжения.
• Они способствуют созданию среды, в которой структурное восстановление становится биологически возможным.

При асептическом некрозе это различие имеет значение.

• Клетки, полученные из жировой ткани, в первую очередь поддерживают кровообращение и воспалительный баланс.
• Клетки, полученные из костного мозга, добавляют еще один слой, который более непосредственно связан с целостностью кости.

Речь не идет о выборе одного источника клеток вместо другого. Речь идет о понимании того, что нужно ткани. Когда кровообращение нарушено и костная структура находится под угрозой, клеточная поддержка на основе кости может стать важной частью стратегии сохранения сустава.

Повторюсь, это не агрессивное лечение. Оно не дает быстрых результатов. Оно не форсирует исход. Оно действует незаметно, наряду с механической поддержкой и снижением нагрузки, давая кости больше шансов стабилизироваться до того, как произойдет коллапс.

Почему результаты требуют времени — и почему это нормально

Пациенты часто спрашивают, когда они почувствуют себя лучше.

Честный ответ: когда биология позволяет.

Кость не регенерирует по графику. Изменения на снимках отстают от симптомов. Симптомы колеблются.

Улучшение, когда оно наступает, часто бывает постепенным. Меньше боли после повседневной деятельности. Большая переносимость нагрузок. Меньше плохих дней. Это не драматично. Это устойчиво.

Время решает все

• Биопластика с использованием стволовых клеток наиболее эффективна до коллапса.
• Как только головка бедренной кости теряет свою форму, никакая биологическая терапия не может восстановить ее геометрию.
• Вот почему выбор пациента имеет большее значение, чем техника.
• Слишком позднее предложение регенеративной терапии создает ложные надежды.
• Предложение слишком рано создает нереалистичные ожидания.
• Окно узкое, но реальное.

Восстановление — это активный процесс

Это часто недооценивается.

Стволовая клеточная терапия не означает «нормальное использование сустава».

Это означает обратное.
Нагрузку необходимо уменьшить. Движения должны контролироваться. Реабилитация должна учитывать сроки заживления.

Клетки не могут противоречить законам физики.
Пациенты, которые спешат с выздоровлением, часто теряют надежду на благоприятный исход.

Чем это отличается от лечения, основанного на боли

Обезболивающие средства уменьшают симптомы.

Они не изменяют течение болезни.

Инъекции кортикостероидов могут временно успокоить воспаление. Они не восстанавливают кровообращение. В некоторых случаях они усугубляют проблему.

Регенеративные подходы направлены на изменение траектории, а не только на комфорт.
Это различие имеет значение.

Чего пациенты должны реально ожидать

Я не обещаю, что операция не понадобится. Я обещаю тщательную оценку.

Биопластика с использованием стволовых клеток может замедлить прогрессирование заболевания. Она может сохранить сустав. Она может отсрочить замену на годы.
А может и нет.
Медицина — это не определенность.
Это вероятность, время и ответственность.

Этическая ответственность в регенеративной ортопедии

• Регенеративная медицина привлекает внимание, потому что звучит впечатляюще.
• Эта сила требует сдержанности.
• Использование биологии для поддержки лечения является законным.
• Использовать его для продажи уверенности – нет.

Заключительные мысли

Асептический некроз головки бедренной кости — это заболевание, которое вознаграждает терпение и наказывает промедление.

Биопластика в сочетании с аутологичной терапией стволовыми клетками — это не чудо. Это попытка сохранить суставы, которая применяется на ранней стадии, тщательно контролируется и честно объясняется.

Когда это работает, это не создает ничего экстраординарного. Это сохраняет что-то обычное. И это, в медицине, часто является самым большим успехом.

Дополнительные клинические размышления из практики

За долгие годы я понял, что асептический некроз головки бедренной кости учит терпению так, как это не удается практически ни одному другому ортопедическому заболеванию.

Не терпение в смысле пассивного ожидания, а терпение в слушании — симптомов, результатов визуализации, того, что кость тихо рассказывает нам с течением времени.

У некоторых пациентов наблюдается улучшение, превышающее ожидаемое.
У других состояние стабилизируется без значительных изменений.
У некоторых наблюдается прогресс, несмотря на то, что все делается «правильно».

Эта изменчивость доставляет дискомфорт как пациентам, так и врачам. Современная медицина предпочитает предсказуемость. Асептический некроз предлагает ее очень мало.
Зато он дает возможность наблюдать за биологическими процессами в замедленном темпе.

Повторяющиеся разговоры

Есть определенные фразы, которые я слышу снова и снова.

«Доктор, я чувствую себя лучше, это значит, что рана заживает?»
«Могу ли я теперь начать нормально ходить?»
«Если я буду осторожен, смогу ли я навсегда избежать операции?»

Эти вопросы никогда не бывают необоснованными. Они человеческие.

И ответы редко бывают простыми.

Улучшение самочувствия не всегда означает выздоровление. Иногда это означает, что воспаление утихло. Иногда это означает, что нагрузка сместилась. Иногда это означает, что организм компенсирует.

Настоящее заживление кости требует времени — часто большего, чем позволяет терпение.

Почему изображения и симптомы необходимо рассматривать вместе

Одна из ошибок, которую я часто наблюдаю, — это чрезмерная зависимость либо от симптомов, либо от результатов визуализации.

• МРТ может выглядеть тревожно, в то время как пациент чувствует себя относительно хорошо.
• Пациент может чувствовать себя комфортно, в то время как качество изображения тихо ухудшается.
• Ни один из них не дает полной картины.

При асептическом некрозе головки бедренной кости прогресс лучше всего оценивать с течением времени, а не в отдельный момент. Более важны тенденции, чем моментальные снимки.

Вот почему так важны последующие действия, последовательность и честная переоценка.

Психологическая нагрузка «ожидания»

Ожидание не является нейтральным.

Для многих пациентов период после постановки диагноза, но до получения окончательного результата, является эмоционально изнурительным. Им предлагается беречь сустав, который еще чувствует себя работоспособным. Им предлагается ограничить активность, но при этом продолжать жить своей жизнью.

Это сложнее, чем кажется.

Некоторые пациенты точно следуют рекомендациям. Другим это дается с трудом. Не потому, что они небрежны, а потому, что жизнь не останавливается ради биологии.

Понимание этого помогает мне быть более реалистичным — и более терпимым — когда результаты не идеальны.

Когда прогресс незаметный, но значимый

Успех в лечении с сохранением суставов редко бывает впечатляющим.

Часто это выглядит так:

• боль, которая больше не усиливается
• изображение, которое остается стабильным
• деятельность, которая снова становится предсказуемой
• меньше плохих дней

Эти результаты не попадают в заголовки новостей.

Но для пациентов они имеют огромное значение.

Отсрочка замены сустава на пять или десять лет может изменить ход жизни.

Роль доверия в долгосрочном управлении

• Лечение асептического некроза — это не одноразовое решение. Это целый комплекс мер.
• Пациенты должны быть уверены, что рекомендации не являются произвольными.
• Врачи должны верить, что пациенты делают все, что в их силах.
• Когда такое доверие существует, результаты — даже неидеальные — легче принять.
• Когда это не происходит, разочарование быстро нарастает.

Принимать ограничения, не теряя надежды

Одна из самых сложных частей моей работы — объяснять пациентам, что биология имеет свои ограничения.

Биопластика с использованием стволовых клеток — это не обещание. Это попытка.

Иногда успешная. Иногда недостаточная. Принятие этой реальности не означает отказ от надежды. Это означает замену иллюзий ясностью. А ясность в медицине — это форма уважения.

Почему сохранение суставов по-прежнему стоит обсуждать

Даже зная об ограничениях, я продолжаю обсуждать с подходящими пациентами варианты сохранения суставов.

Не потому, что они всегда работают, а потому, что когда они работают, они предлагают то, чего не может предложить ни один протез: время с собственным суставом.

Это время может измеряться годами, а не десятилетиями. Но для многих пациентов эти годы имеют большое значение.

Когда прогресс идет тихо

Асептический некроз головки бедренной кости напоминает нам, что не все достижения заметны, а не все успехи впечатляющи.

• Иногда лучший результат — это стабильность.
• Иногда это задержка.
• Иногда это просто предотвращение ухудшения состояния, пока жизнь продолжается.
• Биопластика в сочетании с аутологичной терапией стволовыми клетками находится в этой зоне — между действием и сдержанностью, между вмешательством и уважением к биологии.

При разумном использовании он не обещает чудес.
Он дает шанс.
И во многих случаях этого шанса достаточно.

Длинная форма размышления: принятие решений в условиях отсутствия уверенности

Одна из малоизвестных истин об асептическом некрозе головки бедренной кости заключается в том, что в момент принятия решения редко можно получить однозначный ответ.

Пациенты часто ожидают, что медицина будет работать как математика: если диагноз ясен, то и решение должно быть ясным. На самом деле это заболевание находится в пространстве между вероятностями, а не определенностями.

Меня часто спрашивают: «Что бы вы сделали, если бы это была ваша бедро?» Это разумный вопрос.
Это также сложный вопрос.

Потому что то, что я буду делать, зависит от времени, терпимости к риску, образа жизни и того, насколько я готов мириться с неопределенностью. А эти переменные у каждого человека, сидящего напротив меня, разные.

Рекомендация подхода, направленного на сохранение суставов, сопровождается особым дискомфортом.

Если бы сустав был уже разрушен, решение было бы простым. Заменить его. Восстановить функцию. Двигаться дальше.

Но когда сустав еще не потерян, каждый вариант сопряжен с компромиссом.

Раннее вмешательство означает принятие мер до наступления коллапса, но также и до того, как можно будет с уверенностью предсказать результаты. Ожидание сохраняет возможность проведения операции в более поздний срок, но создает риск упустить момент, когда еще было возможно сохранить орган.

• Ни один из путей не является неправильным.
• Ни один из путей не гарантирован.
• Здесь медицина перестает быть технической и становится личной.
• В такие моменты я стараюсь замедлить разговор.
• Не для того, чтобы затягивать принятие решения, а для того, чтобы дать возможность понять, что на самом деле решается.

Мы не решаем, «работают» ли стволовые клетки и «лучше» ли биопластика хирургического вмешательства. Мы решаем, сколько неопределенности человек готов нести и как долго.

Некоторые пациенты спокойно относятся к этой неопределенности. Они понимают, что стабилизация, а не излечение, может быть лучшим результатом. Они готовы беречь сустав, корректировать свою активность и принимать постепенные изменения.

Другие же нет. Они хотят ясности, предсказуемости, четкой конечной точки.

Обе позиции являются обоснованными.
Ситуацию еще более усложняет тот факт, что асептический некроз не прогрессирует у всех людей с одинаковой скоростью.

• Я видел пациентов, которые оставались стабильными в течение многих лет при минимальном вмешательстве.
• Я видел, как другие быстро прогрессировали, несмотря на осторожное управление.
• Нет одной переменной, которая полностью объясняла бы это явление. Биология, нагрузка, сосудистый резерв, системные факторы — все они играют свою роль, и ни один из них нельзя выделить отдельно.

Эта непредсказуемость делает медицину, основанную на протоколах, неудобной.
Она также делает честный разговор необходимым.
Обсуждая биопластику с использованием стволовых клеток, я стараюсь не представлять ее как решение, а как направление.

Направление, ориентированное на сохранение, а не на замену.
Направление, ориентированное на поддержку биологии, а не на ее обход.
Но направления могут меняться.

Пациенты должны знать, что выбор метода лечения, сохраняющего сустав, не означает, что они будут вынуждены следовать ему навсегда. В случае прогрессирования заболевания хирургическое вмешательство остается возможным вариантом. Выбор метода лечения, сохраняющего сустав, не означает отказ от хирургического вмешательства в будущем.

Такая гибкость часто снижает уровень тревожности.

Еще одним аспектом неопределенности, о котором редко говорят открыто, является эмоциональная нагрузка на врача.

Давать рекомендации, когда результаты не могут быть гарантированы, требует скромности. Это требует признания ограничений — не только лечения, но и прогнозирования.

Бывают моменты, когда я через несколько месяцев или лет возвращаюсь к принятым решениям и задаю себе вопрос, изменила бы другой рекомендация результат.

Иногда ответ положительный.
Часто ответ отрицательный.
Но сам вопрос является частью ответственного подхода к практике.

Я понял, что пациенты часто лучше справляются с неопределенностью, чем мы ожидаем, — когда им все честно объясняют.

Им мешает двусмысленность, представленная как уверенность.

Слова «это решит проблему» могут успокоить в данный момент, но подрывают доверие, когда реальность оказывается иной. Сказать «это может помочь, и вот как это будет выглядеть на практике» сложнее, но более устойчиво.

В долгосрочной перспективе ясность без определенности способствует укреплению партнерских отношений.
При принятии решений в случае асептического некроза редко речь идет о выборе «наилучшего» варианта.
Речь идет о выборе наиболее подходящего на данный момент варианта, с учетом того, что ситуация может измениться.

Эта эволюция не означает провал.
Она означает адаптацию.
Так же, как кость адаптируется — или не адаптируется — к изменяющимся условиям, стратегии лечения должны оставаться гибкими.

Пожалуй, самое важное, к чему я пришел, это следующее:

• Выбор подхода, направленного на сохранение суставов, не является проявлением оптимизма.
• Это обязательство быть внимательным.
• Это требует регулярной переоценки.
• Это требует внимательного отношения к симптомам, не реагируя на них чрезмерно.
• Это требует признания того, что стабильность иногда является наилучшим достижимым результатом.

Для пациентов, которые понимают и принимают это, регенеративные стратегии могут иметь смысл. Для тех, кто нуждается в уверенности и окончательном решении, более раннее хирургическое вмешательство может быть более щадящим выбором.

• В выборе хирургического вмешательства нет ошибки.
• Нет никакой пользы в том, чтобы избегать этого любой ценой.
• Единственная настоящая ошибка — игнорировать биологию или игнорировать человека, живущего с ней.
• При асептическом некрозе головки бедренной кости неопределенность не является недостатком медицины.

Это часть самого состояния.

Наша ответственность заключается не в том, чтобы устранить эту неопределенность, а в том, чтобы честно, вдумчиво и совместно с пациентом найти выход из этой ситуации.

Когда решения принимаются таким образом, даже неидеальные результаты остаются приемлемыми — потому что они были выбраны с ясностью, а не иллюзией.

Часто задаваемые вопросы о некрозе головки бедренной кости