التصلب المتعدد (MS) – العلاج بالخلايا الجذعية والإكسوسومات في اسطنبول، تركيا

فهم مرض التصلب المتعدد ودور العلاج التجديدي للمرضى

رؤى سريرية من قبل الأستاذ الدكتور Serdar Kabataş, MD, PhD (C)

التصلب المتعدد لا يبدأ أبدًا بشكل مؤكد.
لفهم الدور الذي يمكن أن تلعبه العلاجات التجديدية في علاج التصلب المتعدد، من الضروري أولاً فهم كيفية تطور المرض نفسه وتقدمه.

وجهة نظر شخصية من جراح أعصاب وأخصائي في الخلايا الجذعية والمناعة

أنا الأستاذ الدكتور Serdar Kabataş.

لقد عملت مع أمراض الجهاز العصبي المركزي لسنوات عديدة، والتصلب المتعدد هو أحد الأمراض التي نادراً ما تتصرف بالطريقة التي يتوقعها المرضى.
ليس لأنه غامض، ولكن لأنه يتطور ببطء. غالباً بشكل هادئ. وأحياناً بطرق يصعب شرحها في استشارة واحدة.

ما يجعل التصلب المتعدد صعبًا بشكل خاص ليس فقط الالتهاب أو الآفات التي تظهر في التصوير بالرنين المغناطيسي. بل هو الفترة الطويلة التي يعيشها المرضى في حالة من عدم اليقين — بين مراحل تبدو نشطة ومراحل تبدو مستقرة، دون أن يكونوا متأكدين تمامًا مما يحدث بالفعل داخل الجهاز العصبي.

على مر السنين، قابلت العديد من المرضى الذين كانوا أقل قلقًا بشأن التشخيص نفسه من سؤال بسيط واحد: هل لا يزال هناك شيء يمكن التأثير عليه؟
عادة ما يكون هذا هو النقطة التي تدخل فيها النهج التجديدية في النقاش. الخلايا الجذعية. الإكسوسومات. علاجات الدعم البيولوجي. غالبًا ما تكون مصحوبة بالأمل، وفي كثير من الأحيان بالارتباك.

مسؤوليتي، أولاً وقبل كل شيء، ليست تقديم خيار آخر، بل وضع هذه الأساليب في سياق عصبي – لشرح المجالات التي قد يكون لها دور فيها، والمجالات التي من الواضح أنها لا دور لها فيها.

هذا المقال كتب بهذه النية.

• عدم الوعد بالتحسن.
• لا يعني ذلك استبدال العلاجات المعمول بها لمرض التصلب المتعدد.
• ولكن لشرح، بهدوء وصدق، متى قد تظل الطب التجديدي منطقياً من الناحية البيولوجية في حالات التصلب المتعدد – ومتى لا يعود كذلك.

لأنه في مرض التصلب المتعدد، أكثر من العديد من الأمراض العصبية الأخرى، التوقيت ليس مجرد تفصيل.
إنه العامل الحاسم.

التصلب المتعدد ليس مرضًا واحدًا، بل مجموعة من الأمراض

في المحادثات اليومية، غالبًا ما يتم التعامل مع التصلب المتعدد على أنه مرض واحد. لكن في الواقع السريري، الأمر ليس كذلك. يتحدث أطباء الأعصاب عن مسارات مختلفة للمرض لأن الآليات التي تسبب الضرر ليست هي نفسها طوال فترة المرض. لا يتفاعل الجهاز العصبي بنفس الطريقة في كل مرحلة. ما قد يكون لا يزال متأثرًا بيولوجيًا في المراحل المبكرة يصبح ثابتًا بشكل متزايد في المراحل اللاحقة.

هذا التمييز مهم.
إنه مهم من الناحية الطبية. كما أنه مهم من الناحية العاطفية للمرضى.

ينقسم التصلب المتعدد بشكل عام إلى ثلاثة أنواع رئيسية:

• التصلب المتعدد الانتكاسي-التهابي.
• التصلب المتعدد الثانوي التقدمي.
• التصلب المتعدد التقدمي الأولي.

هذه ليست تسميات أكاديمية. إنها تصف كيف يتطور المرض بمرور الوقت – ومدى إمكانية التدخل لعلاجه.

التصلب المتعدد الانتكاسي-المرضي: المرحلة التي يهيمن عليها الالتهاب

عادة ما يكون التصلب المتعدد الانتكاسي-التهابي هو الشكل الموجود عند التشخيص.
يعاني المرضى من انتكاسات. فترات تتفاقم فيها الأعراض العصبية بشكل واضح. ضعف. اضطرابات حسية. مشاكل بصرية. مشاكل في التوازن أو التنسيق. بعد هذه النوبات، غالبًا ما يحدث تحسن. أحيانًا يكون التحسن شبه كامل. وأحيانًا يكون جزئيًا فقط.

من وجهة نظر المريض، تبدو هذه المرحلة غير متوقعة. فالأعراض تظهر وتختفي. وتتناوب الفترات الجيدة مع الفترات السيئة. ويبدو المرض غير مستقر.

من الناحية البيولوجية، هناك شيء محدد يحدث. أثناء الانتكاسات، تعبر الخلايا المناعية الحاجز الدموي الدماغي وتهاجم المايلين، وهو الطبقة العازلة المحيطة بالألياف العصبية. وهذا يؤدي إلى تعطيل نقل الإشارات. تظل الأعصاب موجودة، لكن الاتصال يصبح غير فعال.
يسأل بعض المرضى عما إذا كان هذا يعني أن الأعصاب قد “تدمّرت” بالفعل.
في كثير من الحالات، لا يكون الأمر كذلك.
في هذه المرحلة، لا تنتج العديد من الأعراض عن فقدان دائم للأعصاب، بل عن:

• الالتهاب
• تورم
• إزالة الميالين المؤقتة
• ضعف توصيل الإشارات

بعبارة أخرى، فإن معظم الضرر لا يزال وظيفياً، ولم يصل بعد إلى مرحلة هيكلية بالكامل.
هذا لا يعني أنه غير ضار. ولا يعني أنه سينعكس من تلقاء نفسه. ولكنه يعني أن الجهاز العصبي لا يزال يحتفظ بدرجة من الاستجابة البيولوجية.
👉 هذه هي المرحلة التي يتم فيها مناقشة النهج الداعمة للتجديد.

إذا تم التفكير في العلاج البيولوجي، فإنه يتم التفكير فيه خلال مرحلة الانتكاس والهدوء. المراحل اللاحقة تتصرف بشكل مختلف. تتغير البيولوجيا.

التصلب المتعدد الثانوي التقدمي: عندما يصبح الضرر أقل قابلية للعلاج

في بعض المرضى، لا يظل التصلب المتعدد الانتكاسي-التهابي مستقراً. بمرور الوقت، غالباً بشكل تدريجي، يتغير سلوك المرض.

تصبح الانتكاسات أقل وضوحًا أو تختفي تمامًا. ومع ذلك، يستمر تدهور الوظائف. يصبح المشي أكثر صعوبة. يزداد التعب. يزداد الجهد المعرفي.
هذا هو التصلب المتعدد الثانوي التقدمي MS – التصلب المتعدد.

من الخارج، قد تبدو هذه المرحلة أكثر هدوءًا. فهناك عدد أقل من النوبات الحادة.

من الداخل، يشعر العديد من المرضى بأن الأمر أكثر صعوبة.

• الانتعاش لم يعد يعود.
• من الناحية البيولوجية، يتغير محور التركيز.
• يصبح الالتهاب أقل حدة.
• يصبح التنكس العصبي أكثر أهمية.
• يزداد فقدان المحاور العصبية.
• الشبكات العصبية معطلة.
• تقل قدرة الجهاز العصبي على التعويض.

في هذه المرحلة، لم يعد الضرر وظيفياً في المقام الأول. بل أصبح هيكلياً بشكل متزايد.
ولا يمكن إصلاح الضرر الهيكلي بالإشارات وحدها.
وفي الاستشارات، عادة ما يكون هذا هو النقطة التي يتعين فيها تعديل التوقعات أكثر من خطط العلاج.

قد تظل العلاجات التجديدية في SPMS:

• تأثير النشاط الالتهابي المتبقي
• دعم استقرار الأعراض لدى مرضى محددين
• تباطؤ في الانخفاض في بعض الحالات

• لا يمكنهم استعادة الوظيفة المفقودة.
• لا يمكنهم إعادة بناء المسارات المدمرة.
• لا يمكنهم عكس الإعاقة طويلة الأمد.

هذا ليس قيدًا على الطب. إنه قيد على علم الأحياء.

التصلب المتعدد التقدمي الأولي: مسار مرضي مختلف جذريًا

يتصرف التصلب المتعدد التقدمي الأولي بشكل مختلف منذ البداية.

لا توجد انتكاسات واضحة. لا توجد فترات من التعافي. تتدهور الوظائف العصبية ببطء وبشكل مستمر.

• الالتهاب أقل وضوحًا.
• تسود العمليات التنكسية في المراحل المبكرة.
• غالبًا ما تعكس نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي هذا الاختلاف بوضوح تام.

من منظور الطب التجديدي، يشكل هذا قيدًا خطيرًا.
الآليات التي تؤثر عليها الخلايا الجذعية أو الإكسوسومات بشكل أساسي – تعديل المناعة، إشارات الالتهاب – تلعب دورًا أقل أهمية هنا. فهناك القليل لتعديله.

في كثير من حالات PPMS، العلاج التجديدي غير مناسب.
ليست كل الخيارات البيولوجية واجبة طبياً.

لماذا التوقيت أكثر أهمية من تشخيص مرض التصلب المتعدد نفسه

غالبًا ما يسأل المرضى عما إذا كان العلاج بالخلايا الجذعية أو الإكسوسومات مناسبًا “للمرض”.
من الناحية الطبية، هذا السؤال غير مكتمل.
فما يهم ليس اسم التشخيص، بل الحالة البيولوجية الحالية للمرض.

• هل لا يزال الالتهاب نشطًا؟
• هل لا يزال الضرر قابلاً للعلاج جزئياً؟
• هل هناك دليل على استمرار النشاط المناعي؟
• إذا كانت الإجابة نعم، فقد يكون هناك مجال للدعم البيولوجي.
• إذا كانت الإجابة لا، فعادةً ما لا يوجد.

عادة ما يكون هذا هو اللحظة التي تبدأ فيها المحادثات الصعبة.

لهذا السبب، تتبع البرامج المسؤولة مبدأ واضحًا:
يتم النظر في العلاجات التجديدية، إن وجدت، خلال مرحلة الانتكاس والتراجع.
ليس بعد ذلك.
ليس كمحاولة أخيرة.
ليس بدون دليل.

التصوير بالرنين المغناطيسي في التصلب المتعدد: شرط إلزامي قبل أي علاج

هذه النقطة غير قابلة للتفاوض.
بدون تصوير بالرنين المغناطيسي حديث، لن يتم تقديم أي علاج.
التصوير بالرنين المغناطيسي ضروري لفهم:

• ما إذا كان الالتهاب نشطًا أم لا
• ما إذا كانت هناك آفات جديدة أو متفاقمة
• ما مقدار الأضرار الهيكلية المتراكمة
• ما إذا كانت بيئة المرض لا تزال مستجيبة بيولوجياً

بدون التصوير بالرنين المغناطيسي، تصبح قرارات العلاج تخمينية.
لا مكان للطب التخميني هنا.
عدم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي يعني عدم وجود علاج. بدون استثناء.

لماذا يتم مناقشة العلاج بالخلايا الجذعية في التصلب المتعدد

Stem cell therapy in MS is often misunderstood.
The goal is not to replace neurons.
The goal is not to regenerate the brain.

تعمل الخلايا الجذعية الوسيطة بشكل أساسي من خلال الإشارات البيولوجية. فهي تتفاعل مع الخلايا المناعية. وتؤثر على مسارات الالتهاب. وتطلق عوامل تؤثر على سلوك بيئات الأنسجة.

في مرض التصلب المتعدد – خاصة في المراحل الالتهابية – هذا الدور الإشاري هو الأساس المنطقي الكامل.
يسأل بعض المرضى عما إذا كان هذا يمكن أن “يعيد ضبط” المرض.
ليس هذا هو سلوك مرض التصلب المتعدد.

العلاج بالبلازمات في التصلب المتعدد: الإشارات البيولوجية بدلاً من الاستبدال

الإكسوسومات هي حويصلات صغيرة تفرزها الخلايا. وهي تحمل بروتينات وإشارات جينية تؤثر على الخلايا الأخرى.

• إنهم لا ينقسمون.
• إنها لا تنجح في الانغراس.
• لا تشكل أنسجة.

ما يجعلها مهمة في الحالات العصبية هو قدرتها على عبور الحاجز الدموي الدماغي والتفاعل مع الخلايا المناعية داخل الجهاز العصبي المركزي.

• إنها ليست علاجًا.
• إنها ليست بديلاً.
• إنها أداة اتصال بيولوجية.

عندما تصل العلاجات التجديدية لمرض التصلب المتعدد إلى حدودها البيولوجية

هناك مرضى يطلبون العلاج بعد أن يكون المرض قد تقدم بشكل واضح.
من وجهة نظر طبية، غالبًا ما يكون هذا الوقت متأخرًا جدًا.
ليس لأن الطب فشل، بل لأن البيولوجيا لها حدودها.
الاعتراف بهذه الحدود هو جزء من الرعاية الصادقة.

أي مرضى التصلب المتعدد يمكن أن يخضعوا للعلاج التجديدي؟

الاختيار الدقيق أمر ضروري.
المرضى الذين يتم النظر في إخضاعهم للعلاج التجديدي الداعم عادةً ما يكونون:

• تشخيص مؤكد بمرض التصلب المتعدد
• في مرحلة الانتكاس والتراجع
• تظهر صور الرنين المغناطيسي وجود نشاط التهابي
• تظل الأعراض قائمة على الرغم من العلاج القياسي
• فهم حدود النهج

العديد من المرضى لا يستوفون هذه المعايير.
ولا بأس بذلك.

التقييم الطبي المطلوب قبل العلاج التجديدي في مرض التصلب المتعدد

قبل مناقشة العلاج، يلزم إجراء تقييم منظم. ويشمل ذلك التاريخ العصبي، ومراجعة التصوير بالرنين المغناطيسي، وتقييم الأدوية، ومناقشة التوقعات.
عندها فقط يمكن اتخاذ قرار مسؤول.

كيف يتم تطبيق العلاج التجديدي في الممارسة السريرية

عندما يعتبر العلاج مناسبًا، يتم تخصيص البروتوكولات بشكل فردي.
وعادةً ما تتضمن إعطاء الخلايا الجذعية أو الإكسوسومات عن طريق الوريد تحت إشراف طبي. الإجراءات طفيفة التوغل ويمكن تحملها بشكل جيد عمومًا.

معايير السلامة والأخلاق في العلاج التجديدي لمرض التصلب المتعدد

تتبع الطب التجديدي المسؤول معايير صارمة: معالجة معتمدة من GMP، خلايا من مصادر أخلاقية، لا خلايا جذعية جنينية، لا أساليب غير مثبتة.
السلامة تأتي دائماً في المرتبة الأولى.

ما قد يواجهه مرضى التصلب المتعدد بعد العلاج التجديدي

يبلغ بعض المرضى عن انخفاض مستوى التعب. ويصف البعض الآخر تحسنًا في القدرة على التحمل. بينما لا يلاحظ آخرون سوى تغير طفيف. ولا يلاحظ البعض الآخر أي تغير على الإطلاق.
وهذا التباين أمر متوقع.
فالبيولوجيا لا تستجيب بشكل موحد.

منظور سريري للعلاج التجديدي في التصلب المتعدد

• التصلب المتعدد هو مرض يتفوق فيه التوقيت على التقنية.
• لا يمكن التأثير على كل مرحلة.
• لا ينبغي علاج كل مريض.
• لا ينبغي السعي وراء كل خيار.

الطب التجديدي، إذا استخدم بشكل مسؤول، يظل انتقائياً وداعماً.
إذا استخدم في الوقت المناسب، فقد يساعد في استقرار نظام لا يزال مستجيباً بيولوجياً.
إذا استخدم في الوقت غير المناسب، فلا ينبغي تقديمه.

الأسئلة المتكررة – العلاج بالخلايا الجذعية والإكسوسومات لمرض التصلب المتعدد